Wniosek o wykonanie usługi usunięcia wyrobów zawierających azbest


W N I O S E K
 

O WYKONANIE USŁUGI USUNIĘCIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

 
1. Wnioskodawca i jego adres zamieszkania:
Nazwisko
 
 
Imię
 
Miejscowość
 
 
Ulica
 
Nr domu/lokalu
 
 
Gmina
 
Nr telefonu
 
 
e-mail
 
 

2. Lokalizacja planowanego przedsięwzięcia:

Miejscowość
 
 
Nazwa obrębu geodezyjnego
 
Ulica Nr domu/lokalu
 
 
Nr ewidencyjny działki
 
 
3. Zakres prac(wypełnić właściwe):

1)    Usunięcie odpadów zawierających azbest zgromadzonych na terenie nieruchomości (wcześniej zdemontowanych (nieużytkowanych) i zgromadzonych na terenie posesji wyrobów budowlanych zawierających azbest) - obejmuje: zabezpieczenie odpadów zawierających azbest, a także ich załadunek, transport i przekazanie do utylizacji

Waga (kg)  :     17 x ............... m2 = ……………kg  

4. OŚWIADCZENIEo posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością
w zakresie wykonania prac związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest.

 

Ja niżej podpisany (a) …………………………………………………………………………..

    (imię i nazwisko wnioskodawcy)

 

legitymujący (a) się dowodem osobistym .……………………………………………………..

                                                                         (seria i numer dowodu osobistego)

oświadczam, że 1 :

1)     posiadam prawo do dysponowania wyżej wymienioną nieruchomością wynikające
z tytułu (podkreślić właściwe):

własność, współwłasność ustawowa małżeńska, współwłasność (w tym wspólnoty mieszkaniowe), wieczyste użytkowanie (w tym współwłasność), inne (wskazać jakie)

…………………........................................…………………………………............,

2)     posiadam zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonanie prac objętych wnioskiem o usunięcie wyrobów zawierających azbest,

3)     jestem uprawniony do reprezentowania wspólnoty mieszkaniowej.

 1 punkty niepotrzebne wykreślić

 

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

 
 
………………………………………                              ……………………………………

                (miejscowość, data)                                                                                                 (podpis)

 
 
 
 

                  ………………………………………………………………..

(data, pieczęć imienna i podpis upoważnionego pracownika gminy)

 
 
 
 
 
Załącznik nr 2
 

WYRAŻENIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

 
 
………………………….
Imię i nazwisko
………………………….
Adres wnioskodawcy
 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Starostwo Powiatowe
w Gostyniu oraz Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu,
zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji przedsięwzięcia pn.: „Usuwanie wyrobów zawierających azbest na terenie Powiatu Gostyńskiego” – zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.).

Zostałem/Zostałam* poinformowany/poinformowana* o możliwości dostępu do treści swoich danych osobowych, ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania oraz że podanie tych danych jest dobrowolne.

 

* niepotrzebne skreślić

 
 
……………………………………………..

                                                                 /Data i podpis Wnioskodawcy/

 
 
 
 




Autor informacji: Bogusław Grzelczak
Informację wprowadził: 4
Opublikowany dnia: 2014-04-23
Wprowadzony do BIP dnia: 2014-04-23
Zmian: 0




Serwis używa cookies aby zapamiętać otwartą sesję i ewentualne dane o logowaniu.
Brak zmiany ustawień przeglądarki oznacza zgodę na to.












Valid XHTML 1.0 Transitional



Wybory Prezydenta RP 2020